Tedavi Stratejileri
Bu aşamalar çerçevesinde, çok çeşitli terapötik stratejiler ve spesifik teknikler uygulanmaktadır. DDT’deki temel stratejiler ‘doğrulama’ ve ‘problem çözme’dir. Değişimi kolaylaştırma girişimleri, hastanın mevcut yaşam durumu ile ilgili olarak anlaşılabilir davranışlarını doğrulayan ve zorluklarını, acılarını anladığını gösteren müdahalelerle çevrilidir.

Problem çözme, gerekli becerilerin oluşturulmasına odaklanır. Hasta problemlerini etkili bir şekilde ele almıyorsa, ya bunu yapmak için gerekli becerilere sahip olmadığı ya da becerilere sahip olduğu ancak bunları kullanmasının engellendiği öngörülmelidir. Eğer becerileri yoksa o zaman onları öğrenmesi gerekecektir. Beceri eğitiminin amacı budur.

Becerilere sahip olması, çevresel faktörler nedeniyle veya engelli, duygusal – bilişsel sorunlardan dolayı engellenebilir. Bu zorluklarla başa çıkmak için terapi sırasında aşağıdaki teknikler uygulanabilir:

  • Acil durum yönetimi
  • Bilişsel terapi
  • Maruziyete dayalı tedaviler
  • Farmakoterapi
  • Linehan, ilacın birincil terapist dışında bir psikiyatr tarafından reçete edilmesini önerir.

Terapist ile geliştirilen ilişki kullanılarak, tedavi boyunca beklenmedik durum yönetiminin uygulamalarına özellikle dikkat edilmelidir. Seanslarda hedeflenen uyarlanabilir davranışları sistematik olarak güçlendirmek ve uyumsuz davranışları güçlendirmekten kaçınmak için terapi süreci uygulanır. Bu süreç hastaya oldukça açık bir şekilde anlatılır ve güçlendirilmiş davranışın artması beklenir. Terapinin gözlenen etkisi ile davranışın motivasyonu arasında açık bir ayrım yapılır, bu da neden-sonuç arasındaki böyle bir ilişkinin, destek elde etmek için davranışın kasıtlı olarak gerçekleştirildiği anlamına gelmediğine işaret eder. Didaktik öğretim ve içgörü stratejileri, hastanın davranışını kontrol edebilecek faktörleri anlamasına yardımcı olmak için de kullanılabilir.

Beklenmedik durum yönetimi yaklaşımı, terapistin kişisel sınırlarını aşan davranışlarla başa çıkmada da uygulanır; bu durumda “sınır prosedürlerini gözlemleme” olarak adlandırılır.

Problem çözme ve değişim stratejileri, doğrulama stratejileri kullanılarak diyalektik olarak tekrar dengelenir. Her aşamada, hastaya, uyumsuz veya yararsız olsa bile, düşünce duyguları ve eylemleri de dahil olmak üzere davranışlarının anlaşılabilir olduğunu iletmek önemlidir.

Son oturumdan bu yana meydana gelen önemli günlük uyumsuz davranış örnekleri (günlük kartına kaydedilmiş olması gerekir) başlangıçta ayrıntılı bir ‘davranış analizi’ gerçekleştirilerek ele alınır. Özellikle intihar veya kendine zarar verme (parasuicidal) davranışların her bir örneği bu şekilde ele alınmaktadır. Bu tür davranış analizi DDT’nin önemli bir yönüdür ve terapi süresinin büyük bir kısmını alabilir.

Tipik bir davranış analizi sırasında, belirli bir davranış örneği önce spesifik terimlerle açıkça tanımlanır ve daha sonra olayların sırasına ayrıntılı olarak bakarak ve bu olayları bir diğerine bağlamaya çalışan bir ‘zincir analizi’ yapılır. Bu süreç boyunca davranışı kontrol edebilecek faktörler hakkında hipotezler üretilir. Bunu, her aşamadaki durumla başa çıkmanın alternatif yollarının değerlendirildiği ve bir ‘çözüm analizi’ izler. Son olarak, gelecekteki uygulama için bir çözüm seçilmelidir. Bu çözümü gerçekleştirirken yaşanabilecek zorluklar göz önünde bulundurulur ve bunlarla başa çıkma stratejileri geliştirilebilir.

Hastalar, bu davranışsal analizden kaçınmaya çalışacaklardır. Davranışı kontrol eden faktörlerin anlaşılmasına ek olarak, davranışsal analiz, durumsal uyumsuz davranışın bir bölümüne biraz olumsuz bir sonuç uygulayarak durum yönetimi stratejisinin bir parçası olarak görülebilir. Süreç ayrıca hastanın acı verici duygu ve davranışlara karşı hassasiyetinin azaltılmasına yardımcı olan bir maruz kalma tekniği olarak da görülebilir. Davranış analizini tamamladıktan sonra hasta, tartışmayı sevdiği şeyler hakkında ‘kalpten kalbe’ konuşma ile ödüllendirilebilir.
DDT’de, hastanın kişisel ve profesyonel olarak temasta olduğu insanlarla uğraşırken özel bir yaklaşım benimsenir. Bunlara ‘vaka yönetimi stratejileri’ denir. Temel fikir, hastanın uygun yardım ve destekle, o ortamdaki kendi sorunlarıyla başa çıkmaya teşvik edilmesi gerektiğidir. Bu nedenle, mümkün olduğunca terapist hasta için bir şeyler yapmaz, ancak hastayı kendisi için bir şeyler yapmaya teşvik eder. Bu, hastayla ilgilenebilecek diğer profesyonellerle uğraşmayı da içerir. Terapist diğer profesyonellere hastayla nasıl başa çıkılacağını anlatmaya çalışmaz, ancak hastanın diğer profesyonellerle nasıl başa çıkacağını öğrenmesine yardımcı olur. Profesyoneller arasındaki tutarsızlıklar kaçınılmaz olarak görülür ve bu kaçınılması gereken bir şey değildir. Bu tür tutarsızlıklar, hastanın kişilerarası etkililik becerilerini uygulama fırsatları olarak görülmektedir. Başka bir profesyonelden aldığı yardım konusunda homurdanırsa, bunu ilgili kişi ile halletmesine yardımcı olunur.

Çevresel müdahale kabul edilebilir, ancak sadece belirli bir sonucun gerekli göründüğü ve hastanın bu sonucu üretecek güce veya yeteneğe sahip olmadığı çok spesifik durumlarda. Böyle bir müdahale kuraldan ziyade istisna olmalıdır.

Sonuç
Diyalektik Davranış Terapisi, Borderline Kişilik Bozukluğu olan hastaların ve terapistlerin ihtiyaçlarını karşılamak için özel olarak tasarlanmış bir terapi yöntemidir. Hastaları terapide tutma sorununa, terapist motivasyonuna doğrudan değinmektedir. Açık ve test edilebilir bir borderline teorisine dayanır. Bu teori doğrultusunda hastalara olumlu ve doğrulayıcı bir yaklaşım sunar. Yaklaşım, diğer terapi türlerinden faydalı gördüğü içeriği alır. Terapist ile hasta arasındaki güçlü bir ilişkinin değerini açık bir şekilde kabul eder.

Terapi aşamalar halinde açıkça yapılandırılır ve her aşamada net hedefler DDT’de kullanılan teknikler kapsamlı ve çeşitlidir, esasen terapinin her yönüne hitap eder ve terapi çalışmalarına dengeli, esnek ve sistemik bir yaklaşım öneren diyalektik bir felsefe ile desteklenir.

Değişim elde etme teknikleri kabul teknikleri ile dengelenmekte, problem çözme geçerliliği ile çevrelenmekte, çatışma anlayışla dengelenmektedir. Hastaya sorunlu davranışlarını anlaması ve daha sonra bu gibi durumlarda daha etkin bir şekilde davranış geliştirmesi için yardım edilir. Ona bunu yapabilmesi için gerekli beceriler öğretilir ve bunları yaşantısına uygulamada karşılaşabileceği zorluklarla başa çıkmasında yardımcı olunur.

Seanslar ve hasta arasında mevcut olan tavsiye ve destek, yaşamın kendi zorluklarıyla başa çıkma konusunda sorumluluk almaya yöneliktir. Yöntem ampirik kanıtlarla desteklenmektedir.

Yaz: Berry Kiehn & Michaela Swales
Çev: Uzm. Psi. Berk Ergin

Berk Ergin